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中医理论

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基于玄府理论的中西医结合诊疗思维模式的构建

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2019-08-26
“玄府”源于 《黄帝内经》 ,原意指皮肤之汗 孔,泄气液之孔窍,与 “汗空” “腠理” “气门” “鬼门”等称谓名异而质同。金代刘完素 《素问玄 机原病式》在构建火热论之时,扩展玄府之内涵, 提出 “玄微府” ,曰 “玄府者,无物不有,人之脏 腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪甲,至于世之万 物,尽皆由之,乃气出入升降之道路门户也” [1 ] 。

古代医家以 “还原论式”的象思维方法,探究出 了微小结构 “玄微府”以代表五脏、六腑、奇恒 之府、经络的次级结构,以道路、门户形象之义, 取类比象地解释人体各部均普遍具有的细微结构及 其功能,曰 “人之眼、耳、鼻、舌、身、意,神 识能为用者,皆由升降出入之通利也; 有所闭塞 者,不能为用也” 。此时,扩展的玄府概念已含有 中医取类比象及现代医学还原论思想,故其既能融 入到中医精气、阴阳、五行、藏象等基础理论中, 亦可联系到与其功能特性相关的现代医学微观结构 的研究。因此,进一步传承与扩展玄府理论,对于 中医药学的临证经验与现代医学微观结构的科学研 究的结合,运用中西医学方法以改善人体微观结构 功能障碍治疗相关疑难疾病,均具有重要意义。

1 医学中的象思维与抽象思维

中医学、现代医学作为两个独立的医学体系, 两者拥有不同思维认知方式,即象思维与抽象思 维。中医主要采用象思维方式去认识人与自然,理 解事物规律,用整体观念来辨证论治。象思维是以 客观事物自然整体显现于外的现象为依据,以物象 或意象 ( 带有感性形象的概念、符号) 为工具, 运用直觉、比喻、象征、联想、推类等方法,以表 达对象世界的抽象意义,把握对象世界的普遍联系 乃至本原之象的思维方式 [2 ] 。与象思维不同,逻 辑思维作为抽象思维的主体部分,是指人类在认识 过程中借助于概念、判断、推理等思维形式能动地 反映客观现实的理性认识过程。逻辑思维能够达到 对具体对象本质规定的把握,进而认识客观世界规 律,但对于利用人脑图像思维的能力却不如象思维。 在象思维的背景下,中医强调 “天人合一” , 重视 “道生一,一生二,二生三,三生万物,万 物负阴而抱阳,冲气以为和”的规律,主张整体 论,即人是由五脏、六腑、皮肉筋骨及孔窍等通过 经络联系成的以五脏为中心的恒动整体,而六腑、 五官、形体、情志等事物均分别归属五脏系统,并 与自然界五运六气息息相关。中医学通过整体观念 来认识人与自然,而对于五脏的次级结构与功能的 细分研究则较少,更多的是在自然界中取类比象以 探讨五脏之间的整体关系。现代医学精于还原论, 基于抽象思维中的概念、逻辑、推理等思维方式, 以解剖学为基础,依靠先进的科学技术及多学科知 识,重视人体局部与微观,认为人整体由系统构 成,系统由器官组成,可一直追溯到细胞水平、分 子水平、基因水平,故其进行科研时能阐明某一微细物质结构及其规律的研究。

2 玄府与中医基础理论

《素问·水热穴论》云 : “肾汗出逢于风,内 不得入于脏腑,外不得越于皮肤,客于玄府,…… 所谓玄府者,汗空也 ” ; 《素问·调经论》曰 : “腠 理闭塞,玄府不通,卫气不得泄越,故外热” 。对 于 “玄微府”一词,张景岳 《类经》注释曰 : “汗 属水,水色玄,汗之所居,故曰玄府,从空而出, 故曰汗空,然汗由气化,出乎玄微,是亦玄府之 义” ,认为玄府具有汗孔和玄微两种含义 。 “玄” 有玄微细小之意 , “府”通 “腑” ,脏腑之意。受 到概念逻辑思维的影响,目前普遍认为玄府是藏象 理论中遍布全身的最为细小的微观结构,是人体气 血津液精神之升降出入的结构基础,能够流通气 液、运转神机和渗灌气血,具有广泛性、微观性、 开阖性和通利性 [3 ] 。此概念对于明确玄府的定义, 把握玄府的抽象意义及发展玄府理论具有重要作用。 玄府与络脉作为中医概念上的微观结构,均是 指代遍布全身内外上下的微观组织。王明杰 [4 ] 认 为,玄府应属于中医学经络系统中细小的孙络的进 一步分化,是迄今为止中医学有关人体结构层次中 最小的单位,故而玄府结构在空间上应存在于孙络 与脏腑局部组织之间,起着连接孙络与脏腑局部组 织的作用。在中医藏象学说中 , “络”具有延续、 贯通、承接、交互之意,即络脉是气血会聚之处, 具有贯通营卫、环流经气、渗透气血、互化津血的 生理功能,脏腑的表里皆靠经络维系,从而实现整 个机体的自稳状态。玄府与络脉不同之处在于玄府 司开阖,络脉主通运,故两者在结构上相互补充, 功能上协同渗灌气血于组织器官,完成神机运转的 作用,可归纳成玄府为气之门,络脉为血之道。以 门户来取类比象玄府,则玄府具有双向调节之作 用,与现代医学微循环理论相符合 [5 ] 。刘完素曾 以 “如火炼物,热极则相合而不能相离”形象比 喻热气怫郁,火热之邪导致玄府郁闭的微观病机, 而六气中风、寒、暑、湿、燥亦可导致玄府闭合与 开启的功能失调,从而出现玄府功能障碍甚至热壅 化腐。

玄府开则为动属阳,阖则为静属阴,玄府开阖 有度则阴阳调和,与阴阳学说相应。五行学说采用 木、火、土、金、水之取类比象的作用,以阐释归 纳事物所具有的不同属性,即 “性情” ,中医将以 此学说用以认识人体脏腑功能,对于五脏 “性情” 的区分具有重要意义。玄府为气出入升降之道路门 户,广泛存在于人体各部,五脏之气随其开阖,故 而玄府之开阖在生理情况下当顺应五脏的 “性 情” ,并具有五脏的部分特性。譬如肝属木,木曰 曲直,肝气升降出入,具有生长、升发、条达、舒 畅等特性,故肝之玄府常开,喜条达,协同肝主疏 泄、藏血; 心属火,火曰炎上,故其具有炎热、上 升、光明等特性,心之玄府宜开,协同心主血脉、 藏神之功能; 脾属土,土爰稼穑,故其具有生化、 承载、收纳等特性,脾之玄府开阖有序、喜燥恶 湿,协同脾主运化、主统血; 肺属金,金曰从革, 故其具有沉降、肃杀、收敛等特性,肺之玄府开阖 有时,协同肺主气司呼吸、通调水道; 肾属水,水 曰润下,随其藏象之属性,行其滋润、下行、寒 凉、闭藏等特性,肾之玄府宜阖,协同肾藏精主 水、主纳气。而五行之间相生相克、制化之理,与 各脏玄府亦相关,各部玄府结构随脏腑之不同而有 异。五脏之中,肝主疏泄,具有疏通、调畅全身气 机,调节情志,调节脾胃之气升降,调节生殖功 能,且玄府为气机升降之门户,因此,肝对于玄府 独具调节作用,有 “肝主玄府”之意。

3 玄府与现代医学微观结构

玄府遍布人体各部,在概念上与现代医学微观 结构有着一定的联系,兹围绕玄府独有的开阖功能 及其他特性,寻找与各部玄府相对应的现代医学微 观结构,以论 “玄府”之具体形质,克服中医玄 府理论在形质研究上的不足。 目前已有部分学者明确指出玄府与人体内脏某 些特殊细胞结构相似。如黄文强等 [6 ] 认为,肝窦 内皮细胞窗孔构成的肝筛结构与肝内玄府在多方面 具有共同内涵,提出两者可能相关的假说。韩世盛 等 [7 ] 认为,肾足细胞裂隙隔膜与玄府存在相似性, 通过临床验证通玄及固玄法治疗蛋白尿的有效性, 提出 “玄 府- 足 细 胞 裂 隙 隔 膜” 的 假 说。陆 鹏 等 [8 -9 ] 认为,肺的气血屏障是位于肺泡与毛细血管 间的组织,是进行物质及信息交换的门户结构,与 肺玄府- 络脉具有相关性,认为肾脏通过毛细血管 ( 血络) - 滤过屏障 ( 玄府) - 肾小囊 ( 津络) 的正 常功能维系着机体津血的正常渗灌与转运。董丽 等 [10 ] 指出,血脑屏障与中医玄府在形态结构及功 能上均有着一定相关性。葛源森 [11 ] 认为,周细胞 作为脑微环境的细微物质,能调节玄府开阖,维持 脑内环境稳态,而溶栓药物会导致外周细胞的迁移与流失造成玄府开阖无度。 虽然人体各部玄府与各部微观结构具有高度的 相似性,但在实质上并不等同。中医玄府司外揣 内,通过外在现象来推测内在病机,所得出的结论 是关于整体的,必然与现代医学通过科学技术检测 关于局部微观的结论有所差异。例如,冰片味辛, 开窍醒神,即具有开通脑玄府的作用,但运用现代 检测技术发现,冰片单用能增加生理性血脑屏障的 通透性 [12 ] ,而对于病理性血脑屏障却是降低血脑 屏障的通透性 [13 ] 。从中医玄府理论来看,玄府以 通为顺,开通玄府可理解为打开微观结构促进微循 环代谢,但从现代科学实验结构来看则有所偏颇, 而重新理解开通玄府之意,当为改善微观结构功 能,调节开放与闭合,使玄府阴阳调和,并达到以 现代科学实验来纠正中医思想的作用。

4 中西医结合诊疗思维模式的构建

《黄帝内经》采用取象比类、推演络绎、立象 以表意、用意以求理的象思维的方式,提出了玄 府、络脉等人体微观结构名称。后世医家通过扩展 玄府理论的内涵,发现玄府与现代医学所研究的微 观结构及功能具有着明显的相关性,故而 “玄府- 微观结构”可作为中西医结合的契合点,结合中 医传统理论与现代医学科技,对于研究中医中药改 善人体微观结构及功能障碍的影响具有重要意义。 结合两种医学体系,需要将象思维与抽象思 维、整体论与还原论、中医辨证论治与现代医学疾 病诊治进行有效地整合,并且需要进行医学的多学 科研究,才能取得一定的成果。抽象思维来源于象 思维,故而中西医思维模式的结合不是将两种思维 模式单纯相加,而是以象思维为基础思维,逻辑思 维为扩展、发散的思维,经由象思维到抽象思维再 回归象思维,还原论到整体论,辨病到辨证的过 程,则中西医结合的思维模式可归纳为人的整体- 局部 ( 疾病诊治) - 微观结构- 玄府- 脏腑 ( 辨证论 治) -“天人合一”的临床诊治过程。如果将象思 维作为思维的基础,逻辑概念思维作为基础思维的 延伸,可借鉴 “思维导图”的方式,利用人图像 思维的能力,构建此认识过程,那么人认识客观世 界的思维能力将得以不断提升,亦能产生独特的中 西医结合的诊疗思维模式。比如,采集患者的病 史、体征、辅助检查资料之后,即可通过症状、体 征及相关辅助检查确定诊断,拟定西医治疗方案, 再延伸到相关微观结构的改变推断具体部位的玄府 功能障碍,选择具有针对性开通各部玄府的中药或 中药单体,再通过中医四诊望、问、闻、切进行阴 阳、五行、藏象的思辨,结合寒热虚实、五运六 气,调用人类视觉联想能力,在脑中形成一幅 “天人合一”的图像,继而以传统中药配伍规律来 辨证处方,以开通玄府药来辨病给药,配伍出中西 医结合思路下的有效方剂。中医在临床处方时就能 够根据疾病的诊断,利用中药的现代科学研究成 果,以单味药、中药提取物、对药直接辨病使用, 或配伍在中药方剂中,那么中医治疗疾病的有效性 及可重复性就有望得以提高。

例如,根据五味理论 “辛行气血主发散” ,刘 完素首先提出以辛热窜猛、散结开郁之品开通玄 府,如生姜、附子、醇酒、麻黄、桂枝等,佐以黄 芩、石膏、知母等寒药防阴伤。王明杰 [14 ] 则将开 通玄府药进一步划分为两大类,第一类是直接开通 玄府的药物,此类药或气香开透,或味辛行散,或 体轻升达,或虫类走窜,均可直接作用于闭塞的玄 府而使之畅通,如石菖蒲、冰片之芳香开窍,麻 黄、细辛之发散升达,僵蚕、地龙之走窜通络; 第 二类是间接开通玄府的诸多药物,通过宣通气血津 液运行、祛除病理产物而间接开通玄府,如行气活 血、清热泻火、利水化痰之药。

我们认为,玄府在与现代医学显微结构结合的 过程中,应着重于上述第一类风药的分类思想,才 能将其与现代医学结合起来,通过中药药理研究来 发现具有特异性改变局部微观结构功能的中药单体 或单味中药。在中药君、臣、佐、使配伍原则下, 将开通玄府药作为 “使”药,但若以微观结构病 变为主病时,其亦可作为 “君”药。因此,医者 当因病制宜,不可囿于固定思维模式。在运用开通 玄府药之时,需要注意配伍的影响,如冰片配伍黄 芪对于病理状态的血脑屏障通透性呈开放的效 果 [15 ] ,配伍麝香则是降低血脑屏障通透性 [13 ] 。在 运用之时,仍需注意风药之辛燥伤阴。如麻黄辛温 以治中风表实证,量轻则玄府微开,汗微出,风邪 随汗而出玄府,表证自解; 量重则玄府过开,汗大 出,气血津液随汗而大出玄府,络脉失养,正气虚 故邪气盛。

5 小结

目前玄府理论已被广泛用于指导治疗心脑血管 疾病、糖尿病、五官病、皮肤病等病种,用以解释 中医微观病机及特色治法 ( 如熏洗法) 的作用机制 [16 ] 。开通玄府法目前多是采用复方进行研究, 缺少了单味药、中药单体的实验结果,理论辨析的 证据则显得不充分。因此,中西医结合医学在 “玄府- 微观结构”理论上的发展道路仍很漫长。我 们认为,如何将两种诊疗思维模式结合起来,如何 将具有创造力的象思维融入到医学发展过程中,创 造出新的诊疗思维模式来认识并发展医学 。“玄府- 微观结构”理论的建立,有助于此诊疗思维模式 的构建,并能利用象思维使中西医结合诊疗思维模 式具有创造力和生命力,能够屹立于科学发展的潮 流中。

来源:中医杂志 作者:王小强 白雪 唐红梅
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